Patologia em Hipertexto .     .          . Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, 2000.  Se você tiver alguma sugestão ou comentários, por favor envie-os para: Laboratório de Apoptose/ Departamento de Patologia Geral/ Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG 31270 010,  Fone: (0xx31) 499 28 87/ 499 28 81 / 9114 78 41  FAX: (0xx31) 499 28 78,  Web http://www.icb.ufmg.br/~pat/apopt.htm     .e-mail:anilton@icb.ufmg.br

Morfologia Geral (Macro, micro e ultraestrutura); Alterações bioquímicas; Etiologia & Epidemiologia. Conseqüências gerais (síndromes paraneoplásicas, metástases, recidiva e caquexia neoplásica).

 MORFOLOGIA GERAL DAS NEOPLASIAS
 

•   Características Macroscopicas:

Geralmente se trata de uma massa anormal de tecido:


• simples ou múltipla,
  
  
• volumosa, pequena ou retraída,
  
  
• bem delimitada (encapsulada ou não) ou infiltrante,
  
  
• superficial (ulcerada e/ou vegetante) ou parenquimatosa,
  
  
• consistente (neoplasias sólidas e cirrosas) ou macias (neoplasias císticas ou com amplas áreas de necrose).
 

Massa	simples	volumosa	infiltrante	superficial	vegetante	consistente	sólidas
					ulcerada
			não encapsulada		úlcero-vegetante		cirrosas
	múltipla	pequena	encapsulada	parenquimatosa	nodosa	macias	císticas
		retraída					com amplas áreas de necrose
			bem delimitada

 
 
As características a se observar são:


• tamanho,
  
  
• pêso,
  
  
• forma,
  
  
• côr,
  
  
• consistência
  
  
• aspecto da superfície de corte.
  
  
O tamanho e pêso de uma neoplasia variam amplamente, no entanto sabe-se que os tumores que alcançam maiores volumes são os de comportamento benigno, já que as neoplasias malignas costumam matar o hospedeiro bem antes mesmo de atingir grandes proporções. Existem referências curiosas sobre neoplasias benignas mais pesadas que o hospedeiro após a exérese das mesmas.

A forma pode ser:



• nodosa (quando a neoplasia é parenquimatosa e está em órgãos ou tecidos mais ou menos compactos onde a colônia tumoral sofre as mesmas resistências em qualquer área de sua superfície);
  
  
• vegetantes (quando em tegumentos e mucosas com crescimento exofítico/tipo poliposo ou tipo couve-flor);
  
  
• úlcero-vegetante (típica de neoplasias malignas, às vezes com hipercolagenização que retrai, ocasionando redução de volume da área acometida e aumento da consistência/"Carcinoma Cirroso").
  
  
• ulcerada (comum em neoplasias malignas em mucosas ou tegumentos).
  
  
A côr dependerá:


• do tecido envolvido ( quanto mais celularizado for, mais acinzentado deverá ser)(no melanoma - cinza ou negro);
  
  
• da irrigação sangüínea (quanto mais irrigado, mais avermelhado);
  
  
• das degenerações e necroses associadas (aumenta o aspecto brancacento-amarelado ou acinzentado).
  
  
A consistência dependerá:


• do tipo de tecido envolvido (massa sólida ou cística);
  
  
• da relação estroma/parênquima (quanto maior, mais consistente);
  
  
• da vascularização (quanto maior, mais consistente)
  
  
• da ocorrência de degenerações e necroses associadas (que reduzem a consistência).
  
  
O aspecto da superfície de corte variará conforme a capacidade invasiva da neoplasia e a existência ou não de cápsula. Influenciarão também a presença ou não de degenerações, necroses e hemorragias.
 

•  Características Microscopicas:

Reveja as características diferenciais entre neoplasias benignas e malignas.
 
As alterações microscópicas mais marcantes são observadas:


• na estrutura tissular (disposição e polarização das células no parênquima);
  
  
• na vascularização;
  
  
• na freqüência e tipo de mitoses;
  
  
• na celularidade;
  
  
• no tamanho e forma celular;
  
  
• na relação parênquima/estroma;
  
  
• na relação núcleo/citoplasma;
  
  
• as alterações nucleares.
  
  
A disposição dos oncócitos no parênquima pode ser:


• em lençóis de células (nas neoplasias benignas);
  
  
• em ácinos (nos adenomas e adenocarcinomas);
  
  
• em ninhos de células;
  
  
• em paliçada;
  
  
• em trabéculas;
  
  
• em túbulos
  
• em arranjos colunares.
  
  
A celularidade geralmente está aumentada, principalmente nos sarcomas, refletindo a incapacidade dos oncócitos de se diferenciar e de produzir matriz extracelular.

O tamanho e a forma das células neoplásicas variam conforme o comportamento da neoplasia. Assim, nas neoplasias benignas geralmente ocorre isomorfismo celular, enquanto nas malignas há anisocitose e pleomorfismo celular, às vezes até com multinucleação.

ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS GERAIS:

Aparentemente pouco significativas e pouco características (URIEL, 1975 - in BECKER). As alterações bioquímicas podem ocorrer na constituição celular ou podem acarretar o aparecimento de enzimas anormais.
 
• Na constituição celular:
  
  
• Diminuição da amplitude enzimática (ocorrendo simplificação no metabolismo pós diferenciação, com diminuição das enzimas normais e aparecimento de enzimas anormais).
  
  
• Aumento do teor hídrico celular (epiteliomas>sarcomas).
  
  
• Diminuição do pH (devido ao aumento da glicólise e da síntese de ácido láctico, secundários à diminuição das mitocôndrias).
  
  
• Aumento da concentração de potássio celular.
  
  
• Diminuição da concentração de Ca⁺² e Fe (aumentando a eletronegatividade celular e diminuindo a adesão entre as células).
  
  
• Diminuição da glicose celular, por aumento da rapidez de sua metabolização (glicoquinases e aldolases insensíveis à ingestão de carbohidratos e à liberação de insulina).
  
  
• Diminuição do teor de aminoácidos intracelulares, ainda que a captação esteja extremamente incrementada (ação espoliativa da neoplasia)(ocorre síntese de novos antígenos, de proteínas virais, e de enzimas anormais).
  
  
• Aumento do colesterol (muitas vezes tão somente pela maior extensão das necroses).
  
  
• Aparecimento de enzimas anormais: Explica as alterações no metabolismo energético, as alterações no metabolismo protílico (com síntese de neo-Ag/ alterações antigênicas, e/ou com síntese de hormônios polipeptídeos e somatomedinas/ síndromes paraneoplásicas).

ETIOLOGIA DAS NEOPLASIAS:

Na grande maioria dos casos, a etiologia é desconhecida ("Proliferação local de clones celulares atípicos, sem causa aparente...).
Sabe-se, no entanto, da existência de vários fatores que se não determinam, pelo menos predispõem à oncogênese. Tais fatores são chamados "Carcinogênicos" (quando determinantes) e "Co-carcinogênicos" (quando predisponentes), e freqüentemente agem simultaneamente na formação das neoplasias (Etiologia aparentemente multifatorial).

Dentre os vários fatores considerados potencialmente carcinogênicos, pode-se citar:
 

• Fatores genéticos:


Bastante discutível. Baseia-se na observação prática de que mulheres cujas mães tiveram Ca de mama apresentam 3 vezes mais risco de terem a mesma patologia que outras mulheres sem história materna da neoplasia. Um outro aspecto importante é a ocorrência de neoplasias (ex.: tricoepiteliomas, neoplasias endócrinas múltiplas, "Síndrome de Gardner", retinoblastoma) hereditárias e mesmo de lesões pré - malignas de transmissão hereditária (Xeroderma pigmentoso, "Mancha de Hutchinson" e polipose múltipla de cólon).



 
• Fatores imunológicos:


A deficiência imunológica parece aumentar a incidência de neoplasias. A explicação mais provável para esta observação reside no fato de que quando ocorre diminuição no número de linfócitos T Killer, ocorre também diminuição da vigilância imunológica facilitando a sobrevida de células com neo-antígenos. São fortes evidências deste fato:


• AIDS x Sarcoma de KAPOSI,
  
  
• Stress e corticoidoterapia x disseminação de uma neoplasia.
  
  
• O relativo sucesso da imunoterapia em alguns tipos de câncer.
  
  
  
 
• Fatores físicos:
  
  
• Radiações ionizantes (potentes mutagênicos): Sobreviventes de Nagasaki e de Hiroshima, residentes do deserto de Mojave, e os "radiologistas pioneiros" x Leucemia mielóide.
  
  
• Radiação Ultravioleta x neoplasias cutâneas (melanomas e carcinomas epidermóides). As radiações seriam oncogênicas pelos seguintes mecanismos:
  
  
• Indução de alterações genéticas que ocasionem perda do controle da reprodução celular;
  
  
• Aceleração do envelhecimento celular com aumento de mutações espontâneas e predisposição à transformação maligna;
  
  
• Ativação de vírus oncogênicos latentes.
  
  
• Traumatismos (próteses mal adaptadas, pancadas e fraturas ósseas freqüentes) x Carcinomas e sarcomas.
  
  
  
 
• Fatores químicos:
  
  
• O principal carcinógeno químico ambiental é a fumaça de cigarro, estando associado a ela 40 a 50 % do total das neoplasias diagnosticadas (95% dos carcinomas broncogênicos, carcinomas de cavidade oral, do esôfago, das vias aéreas superiores, etc...);
  
  
• Fuligem de chaminés x carcinomas epidermóides de escroto (POTTS);
  
  
• Aflatoxinas x Carcinoma colangiocelular;
  
  
• Asbestos x Mesoteliomas e carcinomas pulmonares;
  
  
• Aminas aromáticas (azocorantes, anilinas, naftalenos, nitrosaminas) x carcinomas de vias urinárias (p^pte bexiga);
  
  
• Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (Benzenos, derivados do petróleo e fumaças, alcatrão e fuligem, Dibenzantraceno, Metilcolantreno, cloreto de vinil, etc...) x Leucemias, neoplasias cutâneas e hemangiossarcomas hepáticos;
  
  
• Metais (As x Carcinomas pulmonares e cutâneos; Cr, Br, Ni e U x carcinomas pulmonares); . Hormônios (estrógenos x adenomas hepáticos e carcinomas endometriais). A estimulação hormonial contínua pode ser um fator importante na oncogênese (exemplo em patologia experimental: cadela ovariectomizada com implante de tecido ovariano no baço. O implante com o tempo acaba transformando-se em neoplasia, vez que os estrógenos produzidos no baço são destruídos no fígado, anulando o feed back com a hipófise, que então aumenta a secreção de gonadotrofinas);
  
  
• Citotóxicos imunodepressores (Alquilantes, ciclofosfamidas, cicasina, uretano, etionina, gás de mostarda nitrogenada, Beta propil lactona, etc...).

EPIDEMIOLOGIA DAS NEOPLASIAS:

 OBS: Amplitude de variação = Maior incidência dividida pela menor incidência

Epidemia de Câncer?

O aparente aumento de casuística de câncer na verdade na verdade não deve ser considerado alarmante Realmente o numero de ovos casos de câncer a cada ano aumenta significativamente, mas em boa parte isso se deve ao fato de que a população em geral esta envelhecendo, e por conseguinte se torna mais propensa. Assim, se esses dados forem ajustados estatisticamente para idade, somente alguns tipos específicos mostram realmente aumento de casuística. Câncer de pulmão se elevou mais de 10 vezes desde 1930 (mesmo com ajustes para idade e sexo). Mais de 90% desses casos estão relacionados com o tabagismo. Se se faz um ajuste estatístico para o aumento do tabagismo, não há aumento da casuística. Quando tomados conjuntamente, os dados epidemiológicos do câncer sugerem que os fatores ambientais foram os maiores responsáveis pelo incremento na casuística de câncer.

Agentes ambientais implicados na etiologia de alguns canceres

 CONSEQÜÊNCIAS GERAIS: 
 
• Síndromes para neoplásicas:


· São manifestações clínicas que muitas vezes acompanham as neoplasias, decorrendo da produção heterotópica de substâncias com atividade hormonial, da liberação de substâncias vasoativas, ou de auto-anticorpos produzidos por neoplasias linfoproliferativas. A maior parte pode preceder as manifestações primárias ou metastáticas do câncer, e, assim chamar a atenção para a possibilidade da neoplasia. Exemplos de síndromes paraneoplásicas:


• Amiloidose cutânea/ mieloma múltiplo;
  
  
• Hiperpigmentação/ tumores hipofisários, carcinomas pulmonares, prostáticos, hepáticos e gástricos;
  
  
• Hiperparatireoidismo heterotópico/ Ca de pâncreas, duodeno, e pulmões;
  
  
• Feminilização/ Sertolioma em cães;
  
  
• Hipercalcemia / Linfossarcomas e Carcinomas de glândulas perianais;
  
  
• Hipoglicemia / Neoplasias afetando as células Beta das ilhotas pancreáticas;
  
  
• Síndrome de Zollinger-Ellison (aumento da secreção de gastrina) / neoplasias pancreáticas ;
  
  
• Síndrome de Cushing / neoplasias da hipófise e da adrenal.

• Metástases(Meta = à distancia + stasis = posição):

· É a disseminação de uma neoplasia primária a estruturas regionais ou a órgãos e estruturas distantes, provocada por embolização ou transporte e implantação de oncócitos. É a marca registrada das neoplasias malignas e representa a maior ameaça à vida dos portadores destes tumores.

· As vias de propagação das metástases são:



• Via sangüínea ou hematogênica: A invasão venosa é muito mais comum que a invasão arterial. É a via preferencial dos sarcomas.
  
  
• Via linfática: via preferencial dos carcinomas (mormente os de linhagem ectodérmica) carcinomas de linhagem endodérmica se disseminam pelas duas vias com freqüência aproximadamente igual.
  
  
• Via canalicular: broncógena, urinógena ou tubárica.
  
  
• Via celomática: Carcinomas gástricos, intestinais, vesicais e ovarianos com metástases no peritonio. A pleura também pode ser afetada pelo mesmo mecanismo.
  
  
• Via implantação autoplásica: língua para bochecha, luvas do cirurgião para suturas viscerais ou cutâneas (pós exérese).

· As fases da metastatização são:

• Infiltração, com rompimento da membrana basal: Processo semelhante ao crescimento da raiz no solo. Ocorre devido à ausência de inibição de contato, à motilidade oncocitária (movimentos amebóides, de 1 a 6 micrômetros / minuto ) e à ação de enzimas líticas, sendo facilitada pelo manuseio do tumor e pela turbulência vascular.
  
  
• Embolização ou disseminação de oncócitos: Desgarramento dos oncócitos que se apresentam não coesos (pela repulsão elétrica e ausência ou escassez de estruturas juncionais) com transporte e/ou migração dos mesmos.
  
  
• Segregação: É o estacionamento de oncócitos em vasos de menor calibre (quando origem embólica) ou em regiões distintas da de origem após o transporte e /ou migração. As moléculas de adesão parecem estar envolvidas no fato de certos tumores se metastatizar preferencialmente em determinados órgãos.
  
  
• Sobrevivência: Nem todos os oncócitos que alcançam a circulação (Cerca de um milhão diariamente) resultam em metástases. Cerca de 90 % são destruídos por fagócitos ou anticorpos, ou podem ser retidos mas falhar na proliferação, ou ainda podem ser retidos e ficar em latência (viáveis, ainda que na fase G 0 do ciclo celular - "repouso mitótico", aguardando estímulos [Stress, senilidade, distúrbios endócrinos, etc...] que possibilitem sua passagem à G 1 e às demais fases do ciclo mitótico). Existem pacientes que desenvolveram metástases anos mais tarde após a exérese do tumor primário.
  
  
• Proliferação: Nem todos oncócitos tem capacidade de proliferar e colonizar tecidos distintos. Esta habilidade relaciona-se com alterações bioquímicas na membrana celular, que além de causar a perda da inibição por contato, podem facilitar o reconhecimento de tecidos ou áreas de maior afinidade com os oncócitos. Esta observação é a base da teoria seletiva, que afirma que determinados tecidos tem maior predisposição a metástases que outros. O Seminoma canino, por exemplo, ainda que erosione vasos, raramente metastatiza. As metástases musculares são raríssimas, ainda que represente uma grande parte da massa corporal (ambiente desfavorável?). Um câncer pode metastatizar sem produzir focos no linfonodo regional, através de anastomoses venolinfáticas no tecido perinodal ou da passagem pelo linfonodo sem retenção (oncócitos do êmbolo muito maleáveis e isolados ou em pequenos grupos.). Do mesmo jeito pode ocorrer passar pelos pulmões sem serem retidos.

Um ponto de grande controvérsia é o esvaziamento ganglionar ou não após (ou durante) a exérese tumoral. Enquanto as micrometástases parecem indicar este procedimento, fica sempre uma dúvida - e a importante função de filtro dos linfonodos ?

•   Recidiva ou recorrência


(lt: "recidivus" = que se renova): É o reaparecimento precoce ou tardio de uma neoplasia primitiva no órgão ou tecido onde foi cirurgicamente extirpado. A causa seria uma exérese incompleta (persistência de "tumor residual invisível") ("Recidiva por permanência") ou a persistência dos estímulos carcinogênicos ("Recidiva por repululamento").

•   Caquexia neoplásica:


Característica do paciente terminal, é um resultado da espoliação progressiva de nutrientes, da liberação de produtos nocivos, capazes de modular a ação de enzimas e hormônios, alterando o equilíbrio entre anabolismo e catabolismo e criar um quadro degenerativo geral, além da anorexia (dor) e das perturbações nas funções digestivas.

Para referenciar o material desta publicação: Anilton Cesar Vasconcelos. Patologia Geral em Hipertexto. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, 2000. Se você tiver alguma sugestão ou comentários, por favor envie-os para: Laboratório de Apoptose/ Departamento de Patologia Geral/ Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG 31270 010

Fone: (0xx31) 499 28 87/ 499 28 81 / 9114 7841 FAX: (0xx31) 499 28 78,  http://www.icb.ufmg.br/~pat/apopt.htm     email