CABEÇA E PESCOÇO

Joaquim E. G. Gomes

Ezequiel Rubinstein

Márcio A. Cardoso

Humberto J. Alves

1 – CRÂNIO E Vértebras cervicais

O estudo do crânio e das vértebras cervicais deve ser inicialmente teórico-prático. Leia o capítulo correspondente no livro texto, acompanhando a descrição na peça. Com os objetivos de padronizar e simplificar o aprendizado apresentamos na tabela 1 a lista dos elementos que devem ser identificados. Com relação aos acidentes assinalados em negrito, é necessário saber qual ou quais estruturas os atravessam, neles se alojam, se originam ou se inserem (faça seu próprio resumo durante a leitura inicial).

2 - PESCOÇO

2.1 - ANATOMIA DE SUPERFÍCIE

Identifique as diversas regiões cervicais, conforme indicado no Atlas. Localize e palpe as seguintes estruturas: clavícula, incisura jugular (no manúbrio do esterno), proeminência laríngea da cartilagem tireóide, margem anterior do m. trapézio, m. esternocleidomastóideo, protuberância mental, ângulo da mandíbula e processo mastóide. Você agora é capaz de traçar, na pele, os limites do quadrilátero cervical e dividi-lo em trígonos anterior e posterior.

2.2 - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS

Remova a pele do pescoço, conforme indicado na fig. 1. A hipoderme da região cervical, apresenta quantidade variável de tecido adiposo dependendo das características físicas do indivíduo, achando-se entre as regiões em que o panículo adiposo é usualmente pouco desenvolvido. Observe as peças dos outros grupos. Na hipoderme você poderá constatar a presença de feixes musculares de trajeto aproximadamente longitudinal. O conjunto desses feixes constitui, de cada lado, uma lâmina aproximadamente quadrilátera denominada músculo platisma. O platisma é um músculo dérmico da mesma forma que o músculo palmar curto (localizado na eminência hipotenar). Tente identificar, sobre a clavícula, os ramos dos nervos supraclaviculares. O platisma deverá ser rebatido, a partir da clavícula, em direção e até à mandíbula, conforme ilustrado pela fig. 2. Esse rebatimento deve ser realizado isoladamente de cada lado e para isso é preciso fazer uma incisão ao longo da linha cervical mediana anterior, não ultrapassando o plano do referido músculo. Durante esse processo, consulte constantemente as figuras do Atlas, o que o auxiliará a não seccionar os ramos superficiais do plexo cervical, a veia jugular externa e uma eventual veia jugular anterior. As estruturas que estiverem penetrando pela face profunda do platisma devem ser seccionadas, para facilitar o rebatimento. Agora você tem exposta grande parte do músculo esternocleidomastóideo. Note sua posição e deduza o significado do seu nome. Disseque a veia jugular externa. Peça a um colega para "soprar com a boca fechada" e verifique seu trajeto in vivo. Disseque os ramos superficiais do plexo cervical: n. transverso do pescoço, nn. supraclaviculares, n. auricular magno e n. occipital menor. Esses estão emergindo na margem posterior do músculo. esternocleidomastóideo, acima do ponto em que esse músculo é cruzado pela veia jugular externa. O nervo occipital menor pode ser de difícil identificação se não conseguir encontrá-lo após as primeiras tentativas prossiga o trabalho e procure observá-lo nas outras peças.

2.3 - ESTRUTURAS PROFUNDAS

Determine os limites do quadrilátero cervical bem como dos trígonos anterior e posterior. Disseque o nervo acessório, acompanhando-o em todo o seu trajeto no trígono posterior até sua penetração na face profunda do músculo trapézio. Localize os ventres superior e inferior do m. omo-hióideo e note como eles subdividem os trígonos anterior e posterior. Disseque as origens esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo e prossiga no sentido cranial, destacando esse músculo das estruturas profundas (faça dissecação romba) e dos nervos que o cruzam superficialmente. Faça uma boa exposição de sua inserção no processo mastóide. Seccione a inserção tangenciando o periósteo do processo mastóide. O músculo esternocleidomastóideo poderá agora ser rebatido em direção à clavícula. Disseque o músculo omo-hióideo (seus dois ventres e o tendão intermediário que pode estar ausente ou pouco desenvolvido). O que é bainha carótica e quais são os elementos envolvidos por ela? Ao remover o tecido conjuntivo da bainha carótica, disseque a alça cervical bem como os seus ramos para a musculatura infra-hióidea. Complete a retirada da bainha carótica e disseque a artéria carótida comum (tente alcançar a sua bifurcação em artérias carótidas externa e interna), a veia jugular interna e o nervo vago. Disseque o tronco simpático, situado posterior e medialmente aos elementos que se achavam envolvidos pela bainha carótica. Identifique e disseque os troncos do plexo braquial, situados entre os músculos escalenos anterior e médio. Remova a fáscia cervical (lâmina pré-vertebral), fazendo uma boa exposição desses músculos. Disseque o nervo frênico que cruza a face anterior do músculo escaleno anterior. Localize, no trígono supraclavicular, a veia e a artéria subclávia. Essa última dividida pelo músculo escaleno anterior em três porções. Identifique-as. Disseque os seguintes ramos da artéria subclávia: a. vertebral, a. torácica interna, tronco tireocervical e seus ramos e a artéria. escapular descendente. Disseque o músculo esterno-hióideo de cada lado. Afaste-o de modo a expor os músculos esternotireóideo e tireo-hióideo. Identifique a glândula tireóide. Faça uma boa exposição dos seus lobos e do seu istmo. Verifique se está presente um lobo piramidal. A artéria tireóidea inferior já está dissecada (melhore a sua exposição, se necessário). Disseque agora a artéria tireóidea superior. Note que ela apresenta um ramo de pequeno calibre que penetra na membrana tíreo-hióidea. Esse ramo é a artéria laríngea superior que é acompanhada pelo ramo interno do nervo laríngeo superior. Disseque-o. Seccione o istmo da glândula tireóide e afaste da traquéia cada um dos lobos dessa glândula. Na profundidade do sulco resultante, disseque, de cada lado, o nervo laríngeo recorrente. Observe sua relação com os ramos da artéria tireóidea inferior e com a glândula tireóide, de grande importância nas cirurgias dessa glândula. Apenas do lado direito, seccione a origem esternal do músculo esternocleidomastóideo, expondo a articulação esternoclavicular. Mobilize a clavícula de modo a localizar o plano da cavidade articular e seccione a cápsula articular em toda a extensão do seu contorno (trabalhe com cuidado para não quebrar o bisturi e/ou se ferir). Levante a extremidade esternal da clavícula e, tangenciando sua face inferior com a lâmina do bisturi, libere-a do músculo subclávio. Rebata a clavícula lateralmente seccionando, se necessário, o início da porção clavicular do músculo deltóide. Ainda do lado direito complete a dissecação do nervo vago e localize a origem do nervo laríngeo recorrente, observando a alça feita pelo mesmo em torno da artéria subclávia. Em que nível se origina o nervo laríngeo recorrente esquerdo? Retorne ao plexo braquial, localize o tronco superior e, a partir desse, disseque o nervo supra-escapular. Note como a artéria supra-escapular, em sua porção mais lateral, assume um trajeto paralelo a esse nervo, relação essa que permite identificá-la. Antes de passar ao próximo item, faça uma revisão de todas as artérias dissecadas, tanto na sua peça quanto naquelas preparadas pelos outros grupos. O que você pode concluir deste estudo comparativo?

2.4 - TRÍGONO SUBMENTAL (SUPRA-HIÓIDEO)

Reconheça os limites do trígono submental. Quais músculos formam seu assoalho? Retire a fáscia que recobre os ventres anteriores dos músculos digástricos e da porção do m. milo-hióideo, situada entre eles. Destaque os ventres anteriores dos músculos digástricos e rebata-os. A lâmina do bisturi deve tangenciar o periósteo da fossa digástrica. Tente identificar o nervo milo-hióideo e seu ramo para o ventre anterior do músculo digástrico. As fibras mais anteriores do m. milo-hióideo convergem em direção ao plano mediano onde, às vezes, identifica-se facilmente uma rafe tendínea. Estando atento para o fato de que o ventre desse músculo é laminar, e de pequena espessura, seccione-o ao longo de sua rafe. Descole o m. milo-hióideo do plano suprajacente, destaque sua inserção do corpo do osso hióide e rebata-o em direção à mandíbula. Trabalhe com cuidado porque o músculo milo-hióideo fragmenta-se facilmente ao ser manuseado. Disseque os nervos hipoglosso e lingual bem como o ducto da glândula submandibular. Qual é a relação existente entre essas duas últimas estruturas? Note também o  processo profundo da glândula submandibular e sua relação com o ducto glandular. Removendo os elementos conjuntivos, faça uma boa exposição dos músculos gênio-hióideo, hioglosso e genioglosso. Identifique o tendão intermediário do músculo digástrico e localize a porção inferior do músculo estilo-hióideo, que pode ser atravessada pelo referido tendão. Tente identificar a inserção do músculo estiloglosso, na porção mais superior e posterior do músculo hioglosso.

2.5 - TRÍGONOS CARÓTICO E  SUBMANDIBULAR

Mobilize a glândula submandibular, removendo os elementos conjuntivos que contribuem para sua fixação. Disseque o ventre posterior do músculo digástrico e complete a dissecação do músculo estilo-hióideo. Determine novamente o ponto de bifurcação da artéria carótida comum e identifique o seio carotídeo. Passe agora à dissecação dos ramos da artéria carótida externa. A artéria tireóidea superior já está dissecada. A artéria lingual nasce do contorno anterior da a. carótida externa, ao nível ou acima do osso hióide. Siga-a até o ponto em que ela penetra na musculatura extrínseca da língua. A artéria facial também se origina do contorno anterior da a. carótida externa. Siga-a cranialmente e note que ela passa profundamente à glândula submandibular, girando a seguir em torno da margem inferior do corpo da mandíbula, ao nível da margem anterior do músculo masseter. Nesse ponto a artéria facial pode ser comprimida e sua pulsação pode ser sentida in vivo. O restante do trajeto da artéria facial será dissecado no próximo item. As artérias lingual e facial podem ainda nascer de um tronco comum que é chamado então de linguofacial. A artéria occipital nasce do contorno posterior da artéria carótida externa e pode ser identificada pelo seu trajeto: ela se dirige para trás em direção ao processo mastóide do osso temporal. As artérias auricular posterior e faríngea ascendente não serão dissecadas. Disseque os ramos terminais da artéria carótida externa, artérias temporal superficial e maxilar. A artéria maxilar só será visualizada na sua origem pois distribui-se para as estruturas profundas da face. A artéria temporal superficial terá sua dissecação completada no próximo item. Disseque o nervo hipoglosso que pode ser identificado pela alça que o mesmo forma em torno da artéria occipital. Disseque o ventre posterior do músculo digástrico e siga-o até o tendão intermediário. Identifique novamente o músculo estilo-hióideo.

3 - FACE E REGIÃO PAROTÍDICA

3.1 - ANATOMIA DE SUPERFÍCIE

Reconheça as diversas regiões da face e a seguir identifique as seguintes estruturas: glabela, raiz do nariz, supercílio, pálpebras superior e inferior, sulco palpebral superior, carúncula lacrimal, sulco palpebral inferior, sulco alar, septo nasal, sulco nasolabial, sulco mentolabial, mento e fóvea mental.

3.2 - MÚSCULOS MÍMICOS, VASOS E NERVOS FACIAIS E GLÂNDULA PARÓTIDA

Retire a pele da face conforme está indicado na fig. 3. Faça-o corretamente porque na hipoderme estão localizados os músculos mímicos, alguns dos quais serão agora identificados. Disseque os músculos orbiculares do olho e da boca e zigomático maior. Para que se realizasse uma dissecação exaustiva da musculatura mímica seriam necessárias preparações especiais e maior carga horária. Estude os demais músculos numa figura do Atlas. Identifique, novamente, a artéria facial no ponto em que ela cruza a margem inferior do corpo da mandíbula e acompanhe-a até o ângulo medial do olho onde recebe o nome de artéria angular. Disseque seus ramos principais, as artérias labiais superiores e inferiores. Disseque também a veia facial. Qual é a diferença entre esses dois elementos que mais chama a atenção? Em alguns casos, a dissecação desses vasos até o ângulo medial do olho é praticamente impossível, com o procedimento usual, devido ao fato de apresentarem um calibre muito reduzido. Retire a fáscia que recobre a glândula parótida. Note que essa glândula situa-se anteriormente ao processo mastóide e ao músculo esternocleidomastóideo. Identifique o ducto parotídeo e siga-o até sua penetração no corpo adiposo da bochecha. Localize, nas proximidades desse ducto, um dos ramos do nervo facial e siga-o profundamente ao parênquima glandular (seta contínua da fig. 4), até o mais próximo possível ao forame estilomastóideo. Esse procedimento implicará na destruição de parte da glândula. Faça-o sem receio, pois nosso objetivo aqui é chegar ao tronco do nervo facial, identificar as suas divisões principais (temporofacial e cervicofacial) e, a partir destas inverter o sentido da dissecação e expor o plexo parotídeo e seus ramos temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical (setas tracejadas da fig. 4). Retire cuidadosamente o corpo adiposo da bochecha e identifique o músculo bucinador. Qual é a relação existente entre esse músculo e o ducto parotídeo? Onde esse ducto desemboca? Às vezes é possível notar, na superfície do músculo bucinador, alguns filetes nervosos. São os ramos do nervo bucal que fornecem inervação sensitiva para a pele e mucosa da bochecha. Não os confunda, portanto, com os ramos bucais do nervo facial. Complete a dissecação da artéria temporal superficial, identificando-a na região imediatamente anterior ao trago e seguindo-a até sua bifurcação em ramos frontal e parietal. Note que essa artéria apresenta uma localização relativamente superficial o que, além de tornar a sua pulsação facilmente palpável, é fator de risco nos traumatismos dessa região. Removendo o parênquima parotídeo siga cranialmente a veia jugular externa a partir do ponto em que esta emerge da glândula parótida e determine a sua formação.

3 3 - VIAS RESPIRATÓRIAS E DIGESTIVAS SUPERIORES E VÍSCERAS CERVICAIS

O estudo deste tópico será feito em peças previamente preparadas. Leia os capítulos correspondentes no Livro Texto, seguindo a descrição nas peças. Com os objetivos de padronizar e simplificar o aprendizado a tabela 2 mostra as estruturas que devem ser identificadas.

Tabela 1 – Estruturas a serem identificadas no estudo do crânio e das vértebras cervicais

Lâmina externa

Vista inferior do crânio

Díploe (canais diplóicos)

Forame magno

Lâmina interna

Crista (protuberância) occipital externa

Sulcos arteriais

Linha nucal inferior

Sulcos venosos

Linha nucal inferior

Impressões digitais

Linha nucal inferior

Ossos suturais

Côndilo occipital

Vista superior do crânio

Parte basilar do osso occipital

Sutura sagital

Tubérculo faríngeo

Sutura coronal.

Incisura jugular

Sutura lambdóide

Canal do hipoglosso

Bregma

Processo jugular

Vértex

Forame jugular

Túber parietal

Forame lácero

Vista posterior do crânio

Forame estilomastóideo 

Forame mastóide

Incisura mastóidea

Protuberância occipital externa

Canal carótico

Linha superior da nuca

Asas do esfenóide

Lambda

Forame oval

Vista anterior do crânio

Forame espinhoso

Glabela

Espinha do esfenóide

Arco superciliar

Lâmina lateral do processo pterigóide

Margem supra-orbital

Lâmina medial do processo pterigóide

Incisura (forame) supra-orbital

Fossa pterigóidea

Processo zigomático do osso frontal

Hâmulo pterigóideo

Forame infra-orbital

Coanas

Processo frontal do osso zigomático

Vômer

Forame zigomaticofacial

Asas do vômer

Abertura piriforme (abertura nasal anterior) 

Palato ósseo

Cavidade nasal

Processo palatino do osso maxilar

Concha superior

Lâmina horizontal do osso palatino

Concha média

Espinha nasal posterior

Concha inferior

Cavidade Craniana

Meato superior

Sulco sagital

Meato médio

Crista galli

Meato inferior

Forame cego

Espinha nasal anterior

Lâmina crivosa

Protuberância mental

Processos clinóides anterior e posterior

Tubérculos mentais

Sulco óptico

Vista lateral do crânio

Canal óptico

Forame mental

Sela turca

Ângulo da mandíbula

Fossa hipofisária

Linha oblíqua

Sulco carótico

Processo alveolar (alvéolos)

Fissura orbital superior

Fossa digástrica

Forame redondo

Fissura pterigomaxilar

Protuberância occipital interna

Espinha mental

Sulco do seio transverso

Linha milo-hióidea

Sulco do seio sigmóide

Fóvea submandibular

Fossa cerebelar

Fóvea sublingual

Meato acústico interno

Forame da mandíbula

Vértebras cervicais

Processo condilar (cabeça e colo da mandíbula) 

Forame do processo transverso

Processo coronóide

Tubérculo anterior (carótico)

Língula

Tubérculo posterior

Canal da mandíbula

Atlas

Sulco milo-hióideo

Massa lateral (faces articulares superior e inferior)

Incisura da mandíbula

Partes do osso temporal:

Arco anterior (fóvea do dente e tubérculo anterior)

Arco posterior (sulco da artéria vertebral e tubérculo posterior)

Áxis

escamosa, timpânica estilóide, mastóidea

parte petrosa (vista dentro do crânio)

Processo zigomático do osso temporal

Fissura orbital inferior

Dente do áxis com face articular e sulco para o ligamento transverso do atlas

Fossa pterigopalatina

 

Superfície articular superior

 

Processo articular inferior


Tabela 2 – Estruturas a serem identificadas nas vias aéreas e digestivas superiores

Seios paranasais

septo nasal

frontal

conchas e meatos nasais

esfenoidal

corpo adiposo da órbita

etmoidal (células etmoidais)

corpo da língua

Cavidade nasal

Faringe (aberta por um corte mediano na parede posterior)

vestíbulo e límen do nariz)

septo nasal (partes óssea e cartilaginosa)

septo nasal

conchas nasais superior, média e inferior

coanas

concha nasal suprema (eventualmente)

toro tubário

recesso esfeno-etmoidal

prega salpingopalatina

meatos nasais superior, médio e inferior

prega salpingofaríngea

hiato semilunar

arco palatofaríngeo

bula (bolha) etmoidal

óstio faríngico da tuba auditiva

Faringe

palato mole

Nasofaringe

úvula

#palato mole

raiz da língua

#tonsila faríngea

epiglote

#coanas

ádito da laringe

#óstio faríngico da tuba auditiva

prega glossoepiglótica mediana

#toro tubário

prega glossoepiglótica lateral

#prega salpingofaríngea

valéculas epiglóticas

#prega salpingopalatina

pregas ariepiglóticas

#istmo faríngeo

recessos piriformes

Orofaringe

Laringe

#istmo orofaríngeo (ou da fauce)

osso hióide

#palato mole

membrana tíreo-hióidea

#úvula

proeminência laríngea da cartilagem tireóide

#arco palatoglosso

cartilagem tireóide: l^qaminas e cornos

#fossa tonsilar

cartilagem cricóidea

#tonsila palatina

músculo cricotireóideo

#arco palatofaríngeo

glândula tireóide

Laringofaringe

incisura interaritenóidea

#epiglote

tubérculo corniculado

#ádito da laringe

Laringe (corte sagital mediano)

#recesso piriforme

epiglote

OBS: note a continuidade da faringe com o esôfago e, se a peça permitir, a relação entre esse último e a traquéia

prega ariepiglótica

cartilagem tireóide

cartilagem cricóidea (arco e lâmina)

Cavidade bucal

cartilagens traquéias

lábios e bochechas

ádito da laringe

dentes e gengiva

vestíbulo da laringe

língua (identifique suas partes)

prega vestibular

cavidade bucal propriamente dita

prega vocal

vestíbulo bucal

ventrículo da laringe

OBS: o frênulo da língua, as pregas e papilas sublinguais devem ser identificadas in vivo.

glote

cavidade infraglótica

Corte frontal da cabeça

membrana tíreo-hióidea

seio frontal

cartilagens traqueais

seio maxilar

 

células etmoidais

 

cavidade bucal propriamente dita

 

vestíbulo bucal

 

 

Fig 1 - Incisões cervicais

Fig 2 - Rebatimento do platisma

Fig 3 - Incisões da face

Fig 4 - Dissecação do n. facial